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医保流程

居民基本医疗保险住院就医结算流程

一、定点医院就医

(一)入院登记

参保人员因病需要住院治疗,首诊时按照属地原则,在参保区域内自主选择一家定点医疗机构就医。住院48小时内凭本人《身份证》或《户口簿》和《社会保障卡》办理医疗保险登记手续。

(二)住院管理

定点医疗机构按照《医疗保险服务协议》有关规定,加强住院参保人员管理工作。定点医疗机构应认真核实参保人员的《居民医疗保险证》等证件,核实住院参保人员的身份,并与参保人员签订《参保人员住院协议》留档。住院期间患者证件应随身携带,以备稽查。

(三)费用结算

参保人员住院医疗费实行即时结算。出院时持《身份证》或《户口簿》和《社会保障卡》到医保窗口办理出院结算手续,参保人员只需结算个人自付部分。

二、市内非参保地就医

(一)市内非参保地居住

市内非参保地居住是指参保人员离开参保地回原籍或随亲属等原因在本市内非参保地长期居住的。就医时,需填写《市内非参保地居住管理登记表》,报参保地经办机构审核备案,并进行网络确认。其中,属于回原籍居住的,需提供户籍证明;属于随亲属居住的,需提供当地公安部门出具的本人暂住证明。市内非参保地居住登记信息原则上一年内不得变更。

(二)市内非参保地急诊

市内非参保地急诊是指参保人员因探亲、旅游等原因,在本市内非参保地突发急症急诊的。参保人员可就近选择医疗保险定点医疗机构住院治疗的。发生符合规定范围的住院医疗费用,个人首先承担10%,剩余部分由定点医疗机构按规定支付。

参保人员出院后,由人力资源和社会保障所或学校(托幼机构)持费用发票、住院病历复印件、医疗费用明细等材料,到参保地医疗保险经办机构办理审核结算手续。经审核符合急诊标准的,统筹基金支付个人首先承担部分。

(三)市内非参保地转诊

市内非参保地转诊是指参保人员患危重疑难疾病,受居住地定点医院医疗技术和设备条件的限制,需在本市内转诊治疗的。参保人员因患危重疑难疾病确需市内非参保地转诊就医的,由居住地具备异地转诊资格的定点医疗机构提出转诊意见,填写《市内非参保地转诊审批表》,报参保地医疗保险经办机构审核登记,并进行网络确认。

参保人员在市内非参保地转诊治疗发生的住院医疗费,按规定在转入医院结算。

市内非参保地转诊应本着逐级医疗的原则,由具备异地转诊资格的医疗机构,向高级的定点医疗机构或专科医疗机构转诊,原则上不进行同级别医疗机构转诊。

三、生育医疗费结算

参保居民生育引起疾病、生育合并生育引起疾病、生育合并其他疾病的住院医疗费用,由居民基本医疗基金按照住院结算办法支付,就医结算流程同上。参保居民住院分娩就医结算流程如下:

(一)定点医院

1、生育登记

参保居民持《身份证》或《户口簿》和《社会保障卡》到定点医院医保办办理医疗保险登记手续。

2、出院结算

参保居民住院分娩医疗费实行即时结算,出院时持以下材料到医保窗口办理结算手续:

(1)《身份证》原件、复印件;

(2)一孩生育登记本或计划生育服务手册的原件、复印件;二胎的需提供生育证的原件、复印件;外地无准生证的需提供户籍所在地计生部门的胎次证明;

(3)出生医学证明的原件和复印件或死亡医学证明。

定点医院打印结算单并留存以上证件的复印件。

3、医保结算

定点医院经办人员持结算单和留存的参保职工材料,于结算次月到所属辖区经办机构办理结算手续。经办机构审核以上材料,打印汇总单并拨付费用。

(二)非定点医院

   参保居民异地或市内非定点医院住院分娩定额补助结算流程:

1、参保居民就近选择一家定点社区服务机构或乡镇卫生院,领取产前检查、住院分娩定额补助。领取待遇时需提供的材料:

(1)身份证原件、复印件;

(2)住院医疗费原始票据;

(3)住院病历复印件;

(4)一孩生育登记本或计划生育服务手册的原件、复印件;二胎的需提供生育证的原件、复印件;外地无准生证的需提供户籍所在地计生部门的胎次证明;

(5)出生医学证明的原件和复印件或死亡医学证明。

2.定点社区服务机构或乡镇卫生院核实以上材料,录入基本信息,打印结算单,支付定额补助,并留存以上材料的复印件。

门诊统筹病种需提供的基本材料 

  1. 本人的有效证件,包括身份证、社会保障卡或医疗保险证。

  2. «烟台市城镇基本医疗保险门诊大病(慢性病)申请认定表»。

  3. 本人半年内有效住院病历复印件(指经加盖病案室印章的病例复印件原件,未经加盖无效)或规定时间段内的门诊病历原件及复印件,应包含申报必须材料。

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                城镇职工慢病病种

糖尿病

慢性心力衰竭(心功能级)

消化性溃疡

结核病

类风湿关节炎

经皮冠状动脉支架植入术后(有效期18个月)

慢性肾炎及肾病综合征

心脏移植术后

强直性脊柱炎

心脏瓣膜置换术后

甲状腺功能亢进症

冠状动脉盘路移植术后(有效期18个月)

慢性阻塞性肺疾病

颅内、颈内及椎动脉支架植入术后(18个月)

原发性血小板减少性紫癜

锁骨下动脉支架置入术后(18个月)

原发性血小板增多症

桥本氏甲状腺炎

血友病

甲状腺功能减退症

运动神经元病

骨髓移植术后(有效期36个月)

帕金森病

骨髓增生异常综合症

重症肌无力

自身免疫性溶血性贫血

格林-巴利综合征

肝豆状核变性

癫痫

真性红细胞增多症

系统性硬化病

原发性骨髓纤维化症

银屑病

多发性肌炎

慢性病毒性肝炎(乙、丙型))

皮肌炎

脑出血、脑梗死后遗症

原发性醛固酮增多症

原发性高血压

自身免疫性肝炎

肉芽肿性多血管炎

白癜风

血管性痴呆

溃疡性结肠炎

克罗恩病

骨软化病

线粒体病

白塞病

骨髓空洞症

大动脉炎

肺间质纤维化

结节性多动脉炎

干燥综合征

显微镜下多血管炎

 

 

                      城镇职工大病病种

白血病

慢性心力衰竭(心功能级以上)

慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)

糖尿病合并并发症

脑出血后遗症

脑梗塞后遗症

颅内肿瘤

系统性红斑狼疮

椎管内肿瘤

再生障碍性贫血

全身各系统恶性肿瘤

股骨头坏死

重度烧伤

精神障碍

肝硬化失代偿期

 

慢性肺源性心脏病

 

 

 

城镇居民慢病

城镇居民大病

糖尿病

白血病

类风湿关节炎

慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)

原发性血小板增多症

脑出血后遗症

血友病

颅内肿瘤

重症肌无力

椎管内肿瘤

系统性硬化病

全身各系统恶性肿瘤

慢性心力衰竭(心功能级)

重度烧伤

结核病

肝硬化失代偿期

 

慢性肺源性心脏病

 

慢性肺源性心脏病

 

慢性心力衰竭(心功能级以上)

 

糖尿病合并并发症

 

脑梗塞后遗症

 

系统性红斑狼疮

 

再生障碍性贫血

 

股骨头坏死

 

精神障碍





新生儿参加居民基本医疗保险须知

新生儿家长们:

  《烟台市居民基本医疗保险暂行办法》(烟台市人民政府令第130号)规定:“新生儿自出生之日起90日内办理参保手续并缴纳出生当年居民基本医疗保险费,可自出生之日起享受居民医疗保险待遇。” 

办理流程:

  首先到户籍部门办理新生儿落户事宜,然后凭新生儿《户口簿》和《出生医学证明》,到新生儿户口所在乡镇政府(街道办事处)相关部门,办理新生儿参保登记和缴费手续。

注意事项:

  (1) 新生儿须在出生90日内办理参保登记和缴费手续,否则将不能享受新生儿出生当年的医疗保险待遇。

  (2)新生儿出生次年的居民基本医疗保险费,家庭有其他成员参加居民基本医疗保险的,在出生当年的居民基本医疗保险参保缴费期(9月-12月)内,同其他成员一起缴纳;家庭没有其他成员参加居民基本医疗保险的,在出生当年的居民基本医疗保险参保缴费期(9月-12月)内单独缴纳。

  (3)各类居民(包括新生儿)未能在规定的期限内缴费的,不能办理补缴。

  为了让您的孩子能够享受到居民基本医疗保险的保障,请各位家长及时为孩子办理参保登记和缴费手续。

 

 


 
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